LawrncR.Schillr.Evaluationofchronicdiarrhaandirritablbowlsyndromwithdiarrhainadultsinthraofprcisionmdicin.AmJGastrontrol.
▌临床定义
大多数患者通过稀便（从可流动到水样）来确定腹泻，尽管也存在异常频繁的排便（每天2次排便）。腹泻代表肠功能的改变，由于多种原因，肠道对水的净吸收减少，导致粪便含水量高。慢性腹泻与急性腹泻的区别在于持续4周，并且和急性腹泻具有不同的鉴别诊断。大多数急性腹泻是由于自限性感染或摄入预先形成的毒素。慢性腹泻具有更广泛的鉴别诊断，需要临床、影像学和实验室评估才能进行特异性诊断并提供针对性治疗。
▌腹泻型肠易激综合征是慢性腹泻的一部分
根据已发布的标准或临床直觉，许多慢性腹泻患者被诊断为腹泻型肠易激综合征（IBS-D）。已发布的标准确定肠易激综合征的特征为慢性腹痛与肠道改变习惯相结合。疼痛和排便习惯之间的时间关系使得标准具有特异性：IBS患者腹痛的发作与排便习惯的变化一致并且与大便稠度和/或频率的改变相关。排便减轻了疼痛。符合IBS标准的患者具有较低的其他器质性诊断风险，例如炎症性肠病或癌症。因此，专家建议对被确定为患有IBS的患者进行正确的评估，重点是识别报警症状，如体重减轻和贫血等可能需要进一步评估来识别更严重的疾病。
这种明智的方法有两个基本的局限性：（1）它忽略了识别症状根本原因的可能性;（2）可能会延误针对特定原因的有效治疗的应用。此外，一旦诊断为IBS-D，医生就不再考虑其他诊断，继续进行经验性治疗。当前推荐用于IBS-D的治疗具有非常特定的作用机制，并且被顺序使用直到发现一种“起作用”。现在有三种药物经美国食品和药物管理局批准用于IBS-D，其他几种药物已经被“标签外”使用。然而，任何个体治疗的最佳反应率仅为约40％，这可能是因为IBS-D症状的产生有大量的潜在机制，并非所有这些都会对相同的治疗产生反应（表1）。
表1：腹泻型肠易激综合征（IBS-D）的病理生理机制和促成因素
心身疾病，躯体化综合症
运动障碍
对肠道扩张高敏
脑-肠互动
肠道通透性改变
小肠细菌过度生长
失调、慢性感染
感染后自身免疫
碳水化合物和其他食物不耐受
胆汁酸吸收不良
显微镜结肠炎
乳糜泻
试图在个体IBS-D患者中发现产生症状的特定机制是困难的，因为缺乏具有足够敏感性和特异性的测试来鉴定这些原因，并且证明鉴定该机制可以导致迅速而有效率的治疗。现在可能正在改变，因此将IBS-D的诊断评估纳入慢性腹泻是有意义的。这也可能会减少过于频繁的对每位慢性腹泻患者的进行标记诊断为IBS-D，延迟适当的评估。
▌初始评估
详细的病史是对慢性腹泻患者进行诊断的最佳途径。表2中列出了需要识别的重要特征。由于腹泻是药物治疗的常见副作用，因此必须获得完整的药物治疗史，包括非处方药物和补充剂。采集详尽的饮食摄入史，因为食物不耐受也可能导致腹泻。还应注意到以前的手术或放射治疗。确定有时与腹泻有关的全身性疾病，例如糖尿病、甲状腺功能障碍或胶原血管疾病。
表2：慢性腹泻（病程4周）患者病史的关键要素
患者的年龄，性别
有些情况在年轻或年长的患者或在男性或女性中更常见
发作，持续时间
大便频率，外观
区分小而频繁的排便（“喷射”）与更大量的粪便
存在排便窘迫或大便失禁
识别粪便为水样、血性或脂肪
症状的周期性和模式
连续与间歇
识别引发或加重症状的因素（饮食、压力、其他因素）
流行病学史和发病时的膳食暴露
不良接触、旅行、水源、餐馆用餐、动物接触
相关症状
腹痛及其与腹泻、排便的关系、体重减轻、水肿、出血
用药史
考虑任何药物（处方、非处方、替代）可能的原因，回顾以前的腹泻治疗方法
既往手术，放射治疗
这些可能发生在腹泻发作前几年
系统性疾病
糖尿病、甲状腺疾病、免疫性疾病、传染病
疾病对生活和家庭的影响
生活质量、上班或上学、关系问题
次要收益（人为疾病或躯体化综合症的可能性），获取并审查任何先前的腹泻评估记录
特别需要注意并发症状，如腹痛、体重减轻、水肿和出血。如果出现腹痛，应记录疼痛与腹泻发生的关系。IBS-D的诊断可以仅根据病史，但应被视为中间诊断，表明器质性疾病的可能性较低，但不排除发现症状特定机制的可能性。
回顾家族史非常重要。一些引起慢性腹泻的疾病，如乳糜泻、炎症性肠病和癌症，可能是家族性的，这些患者更有可能有阳性家族史。这些需要解决，因为它们可能是患者