艾滋病患者的结核病诊治需与时俱进
作者：孙建军，刘莉，卢洪洲
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摘要艾滋病和结核病均为严重影响人类健康的传染性疾病。目前，艾滋病患者中结核病的诊治还存在诸多现实困难。为进一步推动艾滋病合并结核病的诊治工作，中国性病艾滋病防治协会HIV合并结核病专业委员会于年11月28日在上海成立。本文简要介绍了全球艾滋病合并结核病的流行概况，分析了艾滋病患者中结核病诊治存在的现实困境，并对HIV合并结核病专业委员会今后的工作进行了展望，以期推动我国艾滋病合并结核病患者诊治工作的不断前进。引言结核病和艾滋病都是全球范围内位居前列的健康“杀手”。在临床工作中，艾滋病合并结核病往往对患者造成“一加一大于二”的不良结局，严重危害人民群众身体健康和生命安全。近年来，随着对艾滋病合并结核病的研究不断深入，国际上在抗病毒治疗、结核病诊断技术、耐药结核治疗方案等方面均取得了重大进展。在国内，得益于国家传染病重大科技专项等科技计划的支持，我国在艾滋病合并结核病患者的抗病毒治疗时机、抗结核治疗方案和疗程等方面也取得了新的认识。如何借鉴国内外最新的研究成果推动我国艾滋病合并结核病防治策略的优化，如何快速地将这些研究成果应用于我国艾滋病合并结核病患者诊疗实际，需要全国艾滋病和结核病防治领域同道们的共同努力。因此，建立一个专业高效、联系紧密的艾滋病合并结核病诊治网络极其重要。基于这样的初衷，在中国性病艾滋病防治协会(以下简称中国性艾协会)的大力支持下，中国性艾协会HIV合并结核病专业委员会于年11月28日在上海成立。作为首个立足于艾滋病群体进行结核病防治的国家级专业委员会，其将充分发挥和整合优势资源，努力推动艾滋病合并结核病防治工作向前发展。1国内外流行概况根据世界卫生组织发布的《年全球结核病报告》[1]，年全球结核病患者约万，其中合并艾滋病病毒感染者占比为8.2%;同年中约有万结核病死亡病例，其中艾滋病合并结核病患者20.8万。由此推算，艾滋病患者中结核病病死率是普通结核病患者的2.3倍。在我国，艾滋病患者中结核病患病情况及诊治现状同样严峻。年我国肺结核新发病例报告数居乙类传染病第二位;同年传染病报告死亡数中艾滋病和肺结核位居前两位。《HIV合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识》[2]指出，中国大陆艾滋病患者中合并结核分枝杆菌感染的患病率为22.8%。在临床工作中，结核病不仅是促使艾滋病患者就诊的主要原因之一[3]，也是艾滋病不良预后的危险因素[4]。虽然目前针对艾滋病疫情防治的“早发现、早诊断、早治疗”“发现即治疗”等理念[5-7]深入人心，但就一线工作情形来看，仍有众多的艾滋病病毒感染者在进入艾滋病期才得以确诊[8]。2诊治方面的现实困境2.1快速诊断与精确诊断的不足艾滋病患者合并结核病的诊断需要结合临床表现、辅助检查以及影像学结果来进行综合判断。但对于艾滋病患者，在临床上怀疑结核病且进一步诊断时需要注意患者的细胞免疫水平。目前发现，对于外周血CD4细胞计数大于个/μL的艾滋病患者，合并结核病的临床表现与单纯结核病相似，病灶多在肺部。对于CD4细胞计数在个/μL及以下者，尤其是CD4细胞计数小于50个/μL的艾滋病患者，结核病的临床表现往往不典型，主要以肺外结核为首发表现。同时，随着艾滋病患者免疫缺陷程度的加深，基于淋巴细胞干扰素释放以诊断结核感染的技术，如结核菌感染T细胞斑点实验(TSPOT)，其敏感性低于非艾滋病人群[9]，且TSPOT并不能区分既往感染和现症感染;基于结核分枝杆菌核酸扩增的方法(如GeneXpert)，虽然能将病变部位结核分枝杆菌的检出灵敏度提升至与结核病原培养相当的水平，但依然存在假阴性可能。可见，在艾滋病患者中准确、快速地诊断结核病始终面临困难和挑战。此外，艾滋病患者由于免疫缺陷而容易发生诸多机会性感染，且非结核分枝杆菌感染引起的临床表现与结核病难以鉴别，但非结核分枝杆菌又很容易通过涂片抗酸杆菌检测找出，进而易被误判为结核分枝杆菌而予以经典四联用药，然而实际疗效却有限。笔者所在课题组的回顾性研究[10]发现，已有痰涂片检出抗酸杆菌的艾滋病患者，经过病原培养后发现，有高达46.2%的患者被鉴定为非结核分枝杆菌感染。
2.2临床治疗与用药方案的难题
在结核病确诊后，临床中关于抗结核用药与抗病毒用药的先后次序、间隔时间以及抗结核用药方案的选择、免疫重建炎性综合征判断等方面均存在一定的困难。在抗结核与抗病毒治疗的时间间隔问题上，艾滋病合并结核病患者的抗病毒及抗结核治疗均应尽快启动，但过早抗病毒治疗可能发生结核相关免疫重建炎性综合征，过晚启动抗病毒治疗可能会出现免疫缺陷得不到恢复甚至进一步加重而发生新的机会性感染。如何权衡这一问题，目前的临床队列研究尚无统一结论。原则上通常建议先进行抗结核治疗，此后一段时间再启动抗病毒治疗，以此减少不良反应继而提高疗效。就目前临床治疗经验来看，结核性脑膜炎中的艾滋病患者，启动抗反转录病毒治疗的最佳时间点仍存在争议，这也是今后需要继续探索的地方。在抗结核用药方案的选择上，艾滋病患者合并结核病的治疗方案与单纯结核病患者相同，均为一线抗结核药物联用:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。由于抗结核用药尤其是利福霉素类药物的使用时间通常需要半年以上，而根据艾滋病诊疗相关规范，确诊艾滋病病毒感染后抗反转录病毒用药亦需要尽快开始，这就决定了抗艾滋病病毒用药与抗结核用药会在相当长时间内叠加使用，药物间作用尤其在药物代谢环节的相互作用需要密切