实践技能考试是有一定的套路的，今天继续跟大家分享病例分析。
例：
女性，49岁，大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
辅助检查：大便潜血(+),血WBC4.6×/L:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
1.诊断结肠癌(4分)
2.诊断依据(4分)
(1)排便习惯改变，便次增加1分
(2)暗红色血便，便潜血(+)1分
(3)右下腹肿块1分
(4)伴消瘦、乏力1分
二、鉴别诊断(6分)
1.炎症性肠病2分
2.回盲部结核2分
3.阿米巴痢疾2分
三、进一步检查(4分)
1.钡剂灌肠造影2分
2.结肠镜检1分
3.腹部B超1分
四、治疗原则(4分)
1.病理证实后行根治性手术2分
2.辅助化疗2分
呼吸系统
患者，65岁,男性,咳嗽,咳痰,喘憋30年,心悸10年,加重伴双下肢水肿1周入院。缘于30年前,间断咳嗽,咳痰,喘憋,每年有3-4个月发作,10年前,出现劳累后发憋,心悸,呼吸困难,坐起可缓解。一周前因感冒，发热,咳嗽,发憋,心悸症状加重,伴双下肢水肿,抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰,无高血压,冠心病,糖尿病史,吸烟史30年,平均每日2包
查体:T37.5℃,P次/分,R24次/分，BPll0/70mmHg，神清,皮肤无黄染,肝颈静脉回流征阳性,桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,心率次每分,律齐,腹无异常,双下肢水肿。
肺功能检查：FEV1/FVC为50%;FEV1占预计值40%
实验室检查：血常规：WBC5.6×/L,N94%;尿常规(-)。
一、诊断及诊断依据
1.诊断
(1)COPD重度
(2)慢性阻塞性肺气肿
(3)肺源性心脏病
(4)心力衰竭
2.诊断依据
(1)老年男性，咳、痰、喘30年。长期吸烟史。
(2)近1周症状加重，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样。
(3)肝颈静脉回流征阳性,桶状胸,双肺叩过清音,呼吸音粗,两肺可闻及干湿罗音,双下肢水肿。
(4)肺功能检查：FEV1/FVC50%;FEV1占预计值40%。
二、鉴别诊断
1.支气管扩张痰量多，常伴咯血，合并感染时有多量脓性痰，肺部影像学有助鉴别。
2.支气管哮喘儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史，气流受限为可逆性。
3.肺结核常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，以及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断。
4.肺癌患者年龄多在40岁以上，有长期吸烟史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变，反复发生或持续痰中带血，以及胸痛等临床症状。X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影，或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断。
三、进一步检查
1.胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。
2.血气分析确定呼吸衰竭的类型。
3.痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。
四、治疗原则
1.控制性氧疗维持氧合水平PammHg或Sa%，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。
2.抗生素可选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素。
3.支气管舒张剂抗胆碱药和/或β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。
4.可短期静脉使用糖皮质激素。
心血管系统
男性，发作性胸痛3年，加重4H，呈持续性，大汗、气短、舌下含服硝酸甘油，高血压6年，无脑卒中病史，吸烟。查体闻及大炮音，律齐、心音强弱不等，心电图病理性q波。
一、诊断及诊断依据
1.初步诊断：
(1)冠心病，急性心肌梗死;
(2)高血压;
2.诊断依据：
(1)冠心病，急性心肌梗死：发作性胸痛3年，加重4H，呈持续大汗、气短，吸烟史，心电图病理性q波。
(2)高血压：高血压6年。
二、鉴别诊断：
1.心绞痛;
2.主动脉夹层;
3.严重心律失常;
三、进一步检查：
1.肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白(T或I)
2.心电图
3.血沉
4.肝肾功能检查、血尿常规
四、治疗措施：
1.监护和一般治疗：无并发症者急性期绝对卧床1～3天;吸氧;持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸，低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压;
2.吗啡镇痛、镇静;
3.冠状动脉介入治疗;
4.溶栓治疗。
消化系统
女性，60岁。上腹痛13小时，伴发热2小时。患者13小时前饱餐后持续上腹痛，呕吐2次，口服吗丁啉后症状无缓解。2小时前开始发热，排黄色成形便1次，尿色黄。第二站：查体，T37.8℃，P84次/分，R20次/分，BP/80mmHG。浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率：84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。第三站：实验室检查：血常规：HBg/L，RBC4.3*10^12/L，WBC11.9*10^9/L，N0.85，Plt*10^9/L。粪常规：镜检(一)，隐血(一)尿淀粉酶U/L。
一、初步诊断
1.轻型急性胰腺炎;
2.胆石病;
二、诊断依据
1.急性胰腺炎：
(1)老年患者，急性病程;
(2)饱餐后出现持续性上腹部疼痛，伴发热，向腰部放射;
(3)体温达37.8℃，呕吐，吐后不缓解，无肌紧张和反跳痛;
(4)尿淀粉酶升高，白细胞总数及中性粒细胞比例增高;
(5)腹部B超:胆囊多发结石。
2.胆石病:
腹部B超检查所见。
三、鉴别诊断
1.消化性溃疡穿孔;
2.急性肠梗阻;
3.急性心肌梗死。
四、进一步检查
1.血脂肪酶，监测血、尿淀粉酶变化;
2.肝、肾功能，血胆红素，电解质(尤其血钙)及动脉血气分析;
3.腹部CT;
4.立位腹部X线平片;
5.心电图。
五、治疗原则
1.监护，禁饮食、胃肠减压;
2.积极补液，营养支持方法，维持水电酸碱平衡;
3.合理应用抗菌药物;
4.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等;
5.如病情加重可酌情考虑外科治疗。
6.治疗胆石病。
泌尿系统
女45岁，尿频尿急尿痛伴血尿3天。既往糖尿病史，本次血糖11.2,2年前有尿频尿急，每年发作2-3次，体格检查辅助检查未见异常。白细胞计数及中性粒细胞比例增高，尿常规示脓尿、血尿，尿蛋白(-)。
一、初步诊断
下尿路感染
二、诊断依据
1.患者已婚女性，急性起病;
2.发热伴尿频、尿急、尿痛2天;
3.糖尿病病史;
4.白细胞计数及中性粒细胞比例增高，尿常规示脓尿、血尿，尿蛋白(-)
三、鉴别诊断
1.急性肾盂肾炎
2.慢性肾盂肾炎急性发作
3.泌尿系结核
4.尿道综合征
四、进一步检查
1.尿细菌培养+药敏
2.肾脏B超(1分);
3.必要时行肾小管功能检查
4.妇科检查
五、治疗原则
1.一般治疗：多饮水，注意个人卫生
2.抗生素治疗：3天短程疗程。复查尿常规，若效果差，可调整抗生素或根据药敏试验结果调整抗生素。
血液系统
男38岁，头晕乏力，面色苍白，心悸，之前有过消化性溃疡穿孔，做了手术。少肉食，爱因浓茶，大量饮酒，查体：体温正常，双肺呼吸音清晰，心尖收缩期吹风样杂音，腹部没有压痛，平软，辅助检查：粪常规和隐血(-)，Hb75g/L
一、初步诊断
1.缺铁性贫血。
2.中度贫血。
二、诊断依据
1.缺铁性贫血：
(1)慢性起病，出现乏力、面色苍白、心悸等贫血症状，活动后加重。
(2)有胃大部切除史
(3)贫血貌，睑结膜和口唇苍白，心率快，心尖部2/6级收缩期吹风样杂音。
(4)血常规检查符合小细胞低色素性贫血。
2.中度贫血
(1)中年男性，胃部手术史。
(2)Hb75g/L
三、鉴别诊断
1.直、结肠肿瘤
2.慢性病性贫血。
3.铁粒幼细胞性贫血。
四、进一步检查
1.血清铁蛋白、总铁结合力测定。
2.骨髓检查和铁染色。
3.血清癌胚抗原(CEA)检测。
4.肛门指检。
5.必要时行直、结肠内镜检查。
五、治疗原则
1.补充铁剂。
2.去除病因。
内分泌系统
女，17岁，消瘦，心悸，母有甲亢病史，甲状腺2度肿大，T3，T4上升，FSH下降;
一、初步诊断及诊断依据：
甲状腺功能亢进症：甲状腺肿大;T3、T4均上升;其母亲有甲亢病史
二、鉴别诊断
1.结节性毒性甲状腺肿
2.亚急性甲状腺炎
3.甲状腺高功能腺癌
4.桥本甲状腺炎
三、进一步检查
1.甲状腺自身抗体检查：TRAb、TGAb、TPOAb。
2.甲状腺B超检查。
3.甲状腺核素扫描检查。
4.心电图、超声心动图检查。
四、治疗原则
1.低碘饮食，休息，加强营养。
2.抗甲状腺药物治疗(甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶)。
3.β受体阻滞剂治疗。
神经系统
男性70岁，头晕，左侧肢体无力3小时，头痛恶心视物模糊，糖尿病史1年口服二甲双胍治疗，无病史。
一、初步诊断及诊断依据：
1.右侧脑血栓形成：患者头晕，左侧肢体无力3小时，头痛视物模糊。
2.2型糖尿病：糖尿病病史1年，口服二甲双胍进行治疗。
二、鉴别诊断
1.脑梗死
2.蛛网膜下腔出血
3.脑肿瘤
三、进一步检查
1.头颅CTA、MRA或DSA检查。
2.必要时复查头颅CT或MRI(条件允许时)。
3.凝血功能、电解质、血糖、血脂检查。
4.心电图检查。
四、治疗原则
1.一般治疗和病情观察：密切观察病情进展，维持生命体征稳定
2.溶栓治疗
3.抗血小板聚集治疗
4.控制高血压
5.并发症防治：感染、应激性溃疡
6.二级预防，康复锻炼
运动系统
男性，43岁。车祸后右大腿疼痛、活动障碍4小时。患者4小时前开车时与其他汽车相撞，事故后右大腿出现畸形，疼痛、不敢活动，有一创口出血较多。查体：T36.9℃，P次/分，R20次/分，BP80/60mmHG。神志清楚，口唇苍白。胸部压痛(一)，双肺未闻及干湿性啰音医学教
育网论坛网友提供。心界不大，心率次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(一)。专科查体医学教
育网论坛网友提供：右大腿终端有一长约5cm创口，有活动出血，创口内可见骨折断端，局部肿胀，压痛(十)，有异常活动，右足背动脉搏动减弱，右足趾感觉运动无异常。
一、初步诊断：
右股骨开放性骨折;失血性休克
二、诊断依据：
1.右股骨开放性骨折：
(1)车祸后大腿畸形，疼痛，不敢活动。
(2)右大腿创口内可见骨折断端，局部肿胀，压痛(+)，有异常活动。
(3)X片可以看出股骨中断。
2.失血性休克：
(1)右大腿有一创口，出血较多。
(2)患着表情淡漠，口唇苍白，血压偏低。
(3)右大腿中段有一长约5cm的创口，活动性出血，右足背动脉减弱。
三、鉴别诊断
1.骨盆骨折
2.右髋关节脱位
3.右髋关节骨折
四、进一步检查
1.血电解质、肝肾常规检查
2.心电图检查
3.胸片、B超
五、治疗原则
1.对伤口进行清创处理。
2.严密观察，止血并备血以备不时之需。
3.手术复位。
儿科疾病
女孩，6个月，哭闹、睡眠不安10天，于年4月3日就诊。患儿10天来无明显诱因，出现烦躁、哭闹。无发热、咳嗽、呕吐。大小便正常，足月顺产。查体：T36.5℃，P次/分，R36次/分，体重7kg。浅表淋巴结未触及。头发稀疏，枕部脱发，按压颅骨有明显的兵乓求样感。结膜无充血，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，肝肋下1cm，质软，脾未触及，肠鸣音存在。实验室检查：血常规：HBg/L，WBC5.5*10^9/L，分类正常。血钙2.10mmol/L，碱性磷酸酶U/L。
一、初步诊断
营养性维生素D缺乏性佝偻病
二、诊断依据
1.母乳喂养，未添加辅食及鱼肝油，汗多、烦躁、哭闹、睡眠不安。
2.前囟1.5cm，枕部脱发，按压颅骨有明显的乒乓球样感。
3.血钙2.10mmol/L，血磷降低，碱性磷酸酶升高。
三、鉴别诊断
1.其他佝偻病(肾小管酸中毒、低血磷、抗维生素D佝偻病、维生素D依赖性佝偻病、肾性佝偻病等)
2.黏多糖病、软骨营养不良、脑积水
四、进一步检查
1.血清25-(OH)D3;甲状旁腺素测定
2.骨骼X片检查
3.肝肾功能
五、治疗原则
1.一般治疗：加强营养，及时添加辅食，增加户外运动和日照时间
2.应用维生素D剂、钙剂治疗
传染病
男性，32发热伴咳嗦，进行性胸闷，气促3周查体：38.2P次/分r30次/分bp/75.实验室检查：HIV抗体初筛试验阳性、CD4阳性细胞计数66/μl，病理胸片呈磨玻璃样。经问诊得知患者存在同性性交史。
一、初步诊断及诊断依据
1.初步诊断：
(1)艾滋病;
(2)肺孢子虫肺炎;
(3)Ⅰ型呼吸衰竭。
2.诊断依据：
(1)患者有同性性交史，实验室检查HIV抗体初筛试验阳性，CD4阳性细胞计数66/μl;故可诊断艾滋病。
(2)患者间质性肺炎，考虑肺孢子虫肺炎，胸片呈磨玻璃样，抗生素无好转，故可诊断肺孢子虫肺炎。
(3)患者呼吸明显加快30次/分，氧分压降低58mmHg，二氧化碳分压正常，故可诊断Ⅰ型呼吸衰竭。
二、鉴别诊断：
真菌性肺炎;病毒性肺炎;Ⅱ型呼吸衰竭
三、进一步检查：
复查HIV抗体，痰液检查，肝肾功能，血常规、尿常规。
四、治疗措施：
抗HIV病毒治疗;复方磺胺甲异恶唑;注意休息，给予高热量、多维生素饮食;吸氧。
其他
患者，女，被发现意识障碍伴呼吸困难1小时，1小时前发现呼之不应，口吐白沫，3小时前曾与恋人激烈争吵，查体：神智不清，全身皮肤潮湿，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，呼气有大蒜味，四肢远端发绀，肌肉颤动，双肺闻及广泛性湿啰音。实验检查：血气分析：paco.5mmHg,paommHg.
一、初步诊断及诊断依据
1.初步诊断
(1)急性有机磷杀虫剂中毒;
(2)1型呼吸衰竭。
2.急性有机磷杀虫剂中毒诊断依据
(1)青年女性，急性起病，有服毒诱因;
(2)急性意识障碍，呼吸困难;
(3)呼气有明显大蒜味;
(4)查体：全身皮肤潮湿，小瞳孔，口吐白沫，双肺闻及广泛性湿啰音;
(5)肌肉颤动。
3.1型呼吸衰竭诊断依据
(1)呼吸急促;
(2)血气分析：paco.5mmHg,paommHg。
二、鉴别诊断：
1.脑血管卒中;
2.其他急性中毒(如co中毒，镇静催眠药);
3.中暑;
4.肺部疾病。
三、进一步检查：
1.头颅CT;
2.全血碱酶活力测定;
3.尿中毒物测定。
四、治疗原则：
1.迅速清除毒物(洗胃，导泄);
2.保持呼吸道通畅，吸氧;
3.应用抗胆碱药物(阿托品)，胆碱酯复能药(解磷定),
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