HIV成年患者一线治疗的抗病毒治疗指南

在美国，美国国际抗病毒协会（IAS-USA）和DHHS定期发布HIV治疗指南。DHHS针对令人信服的新数据定期重新发布建议。IAS-USA两年一次在每届国际艾滋病大会上发布新指南。这两类指南的当前版本相似，都包括将基于INSTI的方案作为一线推荐方案。此外，DHHS专家组为医疗提供方提供了一个选择权，即联合两药方案多替拉韦/拉米夫定时，既可以选择TDF也可以选择TAF，以下例外情况除外。[1]IAS-USA小组将TDF从常规推荐的初始治疗方案中排除，尽管有注解指出，在无法获得TAF时，TDF也不失一种耐受良好且有效的选择，但不建议TDF用于易患骨量减少/骨质疏松或肾功能不全的患者身上。此外，IAS-USA小组在其常规推荐方案中仅列出了4种当前市场上可用INSTI中的2种，而DHHS指南为大多数HIV患者推荐的方案中则涵盖了4种INSTI中的3种。关于多替拉韦/拉米夫定的使用，IAS-USA准则尚未更新。DHHS为大多数HIV感染者推荐的初治方案[1]更新如下：

阿巴卡韦/多替拉韦/拉米夫定（仅当HLA-B*阴性时）

多替拉韦+恩曲他滨/TDF或恩曲他滨/TAF

拉替拉韦+恩曲他滨/TDF或恩曲他滨/TAF

比克替拉韦/恩曲他滨/TAF

多替拉韦/拉米夫定（仅当HIV-1RNA,拷贝/mL，HBV阴性以及耐药性和HBV检测结果存在时）

IAS-USA专家团一般建议的初始方案如下：

阿巴卡韦/多替拉韦/拉米夫定（仅当HLA-B*阴性时）

多替拉韦+恩曲他滨/TAF

比克替拉韦/恩曲他滨/TAF

DHHS和IAS-USA：为初治患者推荐的ART方案

关于在具有生育能力的艾滋病毒感染者中使用INSTI的指南建议

sepamo是一项正在进行的由国立卫生研究院资助的在博茨瓦纳开展的出生监测研究，研究初步结果发现如果妇女在受孕时接受过基于多替拉韦的抗病毒治疗，其后产下新生儿发生神经管缺损（NTD）的风险增加（受孕时接受基于DTG抗病毒治疗的妇女产下的名新生儿中出现了0.94％的神经管缺陷率，而接受非DTG抗病毒治疗的母体产下的例婴儿中的神经管缺陷率为0.12％）[3]然而，在年IAS艾滋病科学大会上发表、并在《新英格兰医学期刊》中刊登的最新分析数据显示截止年3月，在后续额外的例母体受孕时服用多替拉韦而生的新生儿中有1例NTD病例，NTD患病率更新为0.30％（5/;95％CI：0.13％至0.69％）（胶囊摘要）。其仍然高于受孕时未接受多替拉韦妇女所生的新生儿NTD比例。基于这些最新发现，DHHS修订了抗病毒治疗中多替拉韦使用的建议，包括针对有生育能力的人群，作出以下建议：

1.在启动以多替拉韦为基础的抗病毒治疗之前，应进行怀孕检测2.医疗提供方应和妇女讨论在受孕前后服用多替拉韦的益处和风险，包括NTD的风险3.对于试图受孕或有性行为且未使用有效避孕方法的女性，多替拉韦被当作替代方案而不是首选方案来推荐4.对于不打算受孕和使用有效避孕方法的女性，建议使用基于多替拉韦的抗病毒治疗

要注意在Tsepamo研究中，没有证据表明在妊娠期间开始使用多替拉韦ART的母亲所生的婴儿患有更高比例的NTD。因此，对于孕妇，无论其处于孕早、中、晚期，都推荐使用多替拉韦ART。

DHHS指南还强调指出，对于受孕时采取其他INSTI是否也有引起NTD风险上升的风险，现在不得而知；并且在受孕时服用比克替拉韦或拉替拉韦的风险数据不足或有限。应告知有生育能力的患者，在其知情决策过程中让她们知晓现在学界缺乏女性受孕时服用这些药物的信息数据。

根据最新的NTD发病率数据，WHO还再次确认基于多替拉韦的ART是所有HIV感染者的首选一线和二线治疗方案。最新的WHO指南指出，对于有生育能力的女性开展抗病毒治疗后，多替拉韦的益处（包括更好的病毒抑制，更少的孕产妇死亡以及更少的性传播和母婴传播）可能超过了与其可能造成NTD小幅增加带来的影响。该准则强调要以妇女为中心，采取以权利为基础的方法，应就服药的益处和风险向妇女提供咨询，助其对多替拉韦的使用作出明智的决定。

DHHS的某些临床情况下推荐使用的一线治疗方案和IAS-USA的在常规推荐方案不可用或不可选时推荐的初治方案

在某些临床情况下推荐的方案

除了为大多数艾滋病毒感染者推荐了初治方案外，DHHS指南还列出了“在特定临床情况下可使用的方案”（表2）。IAS-USA指南针对“一般推荐方案不可用或不可选”的患者提供了一个推荐的用药方案清单（表2）。[2]值得注意的是，该指南强调，用药选择应“因人而异”，根据病毒学功效、潜在不良事件、生育潜力和有效避孕方法的使用、药丸负担、给药频率、药物与药物相互作用的可能性、合并症、成本、获得途径和耐药性检测结果”进行综合考虑，并应“适用患者的个体特征和需求。“[1]因此，对于某些患者而言，这些方案可能提供了最佳选择。如何从这些可选方案中甄别，本模块的后续部分将重点介绍临床医生面临的治疗决策。

欧洲临床艾滋病学会（EACS）还定期对成人艾滋病治疗指南更新[8]。在该项指南中，EACS建议初治患者使用2种核苷类（NRTI）+1个整合酶抑制剂（INSTI）组成的ART方案。但是，他们承认，ART方案必须针对个人，因此在推荐类别中还包括了其他方案，如1个核苷类（NRTI）+1个整合酶抑制剂（INSTI），2个核苷类（NRTI）+1个非核苷类（NNRTI）以及2个核苷类（NRTI）+1个增强型蛋白酶抑制剂（boostedPI）（表3）。这些准则指出，仿制药如果替代的是同一个药且不破坏推荐的固定剂量的复方制剂时，则可以使用。

EACS：为初治患者推荐的初始方案

EACS指南除了列出了推荐方案外，还给出了几种替代方案（表4）。

值得注意的是，DHHS和EACS指南均将多替拉韦/拉米夫定的两药方案作为推荐方案。其他不含NRTI的方案-即完全不含NTRI或仅包含拉米夫定的方案-也被视作替代方案出现在EACS指南中“其他组合”项下（表4），并在DHHS和IAS指南的替代方案表中为“无法使用阿巴卡韦，TDF或TAF时”可以使用的方案（表2）。这些建议确认了两药治疗方案的功效和潜在的成本节省，以及作为三药治疗方案组成成分的阿巴卡韦和/或替诺福韦的潜在毒性。

EACS:适用初治患者的替代初治方案

文章来源：感染学苑

Infection-Online

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